LINFOMA HODGKIN CLÁSICO

LINFOMA HODGKIN CLÁSICO

A. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MORFOLÓGICAS

El linfoma Hodgkin clásico incluye la esclerosis nodular, la celularidad mixta, la enfermedad de Hodgkin clásica rica en linfocitos y la depleción linfocitaria.

i. Esclerosis Nodular

Es el subtipo más frecuente de LH (60-80% de los casos). Incide en adolescentes y adultos jóvenes aunque puede aparecer a cualquier edad. Es localizado frecuentemente en la afectación mediastínica (84%), bazo y/o pulmón (54%) y médula ósea (3%). En la esclerosis nodular se observa un patrón parcialmente nodular debido a la presencia de bandas fibrosas junto a áreas difusas. La célula característica es la variante lacunar de la célula Reed-Sternberg. Estas células tienen un núcleo multilobulado, con nucleolos pequeños y abundante citoplasma pálido que se retrae en el tejido fijado en formol y produce un espacio vacío, una laguna. Las células lacunares suelen ser abundantes, se observan también células de Reed-Sternberg típicas, pero éstas suelen ser escasas. El componente no neoplásico contiene linfocitos mayoritariamente de estirpe T, histiocitos, plasmáticas, eosinófilos y neutrófilos. Es frecuente la presencia de necrosis siendo más numerosas las células neoplásicas alrededor de los focos necróticos.

Una variante de EN es la forma sincitial de la EN. Se caracteriza porque de forma focal, se observan grandes agregados de células lacunares. No parece que el pronóstico de esta variante sea diferente al de la forma típica, aunque hay trabajos que apoyan que estos tipos de EN ricos en células neoplásicas y con depleción del componente no neoplásico, se asocian a masas mediastínicas grandes y estadios avanzados. La EN se ha graduado (grado I y grado II) basándose en el número y atipia de las células neoplásicas en los nódulos. Los grados II se superponen a la EN sincitial y a las variantes depleccionadas de linfocitos. No parece que la EN tipo II tenga relación con la supervivencia global, pero sí parece que se asocia con la supervivencia en los pacientes que recaen, lo que sugiere que estas formas se podrían beneficiar de tratamientos más agresivos.

La célula de Reed-Sternberg típica es una célula gigante de 15 o 40 μm con citoplasma amplio, que suele ser directamente basófilo. El núcleo es, por lo general, grande, a veces múltiple y con lobulaciones. Lo más característico es la binucleación, con dos elementos nucleares de forma arriñonada que, confrontados, dan una imagen en espejo. En el centro de cada núcleo o lóbulo aparece un gran nucléolo, que suele ser único y ocupa más de la mitad del núcleo.

ii. Celularidad mixta

Constituye el 15-30% de los casos de LH, aparece a cualquier edad. El 70% son varones. La afectación del mediastino es poco frecuente y sin embargo la afectación del bazo y de los ganglios abdominales es más común. El infiltrado es difuso, las células neoplásicas son del tipo RS clásico. Estas células son bi o multinucleadas con nucléolos grandes, eosinófilos que semejan inclusiones virales. El infiltrado contiene linfocitos T, histiocitos, eosinófilos, neutrófilos y plasmáticas. Tanto la EN como la CM pueden afectar focalmente a las áreas interfoliculares de los ganglios linfáticos y se pueden acompañar de hiperplasia folicular con cambios involutivos que simulan enfermedad de Castleman.

iii. Rico en linfocitos

Las células neoplásicas son de tipo clásico o lacunar y el componente no neoplásico está constuido mayoritariamente por linfocitos. Constituye aproximadamente el 6% de los casos de LH con una mayor incidencia en varones (70%) de edad media. Un porcentaje pequeño de estos casos puede tener un patrón de crecimiento vagamente nodular, con centros germinales en los nódulos y células neoplásicas en el manto de los folículos y en las áreas ínter foliculares. Estos casos, deben diferenciarse del LHPLN para lo cual es necesario el estudio inmunofenotípico.

iv. Depleción linfocitaria

Es la forma menos frecuente de LH, < 6%, siendo una enfermedad de ancianos y pacientes VIH seropositivos. Se presenta con linfadenopatía abdominal, hepatoesplenomegalia y afectación de la médula ósea. Tiene patrón difuso y las células neoplásicas son numerosas y de aspecto sarcomatoso siendo el infiltrado no neoplásico muy escaso. Si bien se halla con frecuencia células de Reed-Sternberg  típicas, suele dominar la proliferación de las llamadas células variantes mononucleares (células de Hodgkin), que siendo también grandes y dotadas de un nucléolo muy destacado pueden inducir a confusión con un linfoma no Hodgkin.

B. CARACTERÍSTICAS INMUNOFENOTÍPICAS

Las células neoplásicas del LH clásico en la mayoría de los casos expresan CD15+, CD30+, siendo negativas para CD45. La frecuencia con la que se detecta la expresión de CD15 es diferente debido a variaciones técnicas.

Solo en un pequeño número de casos se detecta en las células HRS expresión débil de diferentes antígenos de linaje B como CD20 y CD79a. Otro antígeno asociado a linaje B que se expresa en el 90% de los casos es PAX-5. Otros de los hallazgos inmunofenotípicos característicos de LH clásico es la ausencia de expresión de los factores de transcripción OCT-2 y BOB-1.

La ausencia de expresión conjunta de CD30 y CD15 o la expresión de CD20 intensa en las células neoplásicas obliga a reconsiderar el diagnóstico debiéndose descartar un LHPLN o un linfoma B de células grandes tipo rico en células T.

La expresión genuina de antígenos de estirpe T en la HRS es absolutamente inusual. Cuando se detecta es necesario un estudio molecular del gen TCR para descartar un linfoma T. Entre el 40% y el 50% de los casos expresan la proteína latente de membrana (LMP-1) codificada por el VEB.